Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит. Системное заболевание с особым подходом к лечению суставов.

 

Ревматоидный артрит в настоящее время относят к хронически протекающим аутоиммунным заболеваниям  с наличием затрагивающих весь организм воспалительных реакций со стороны соединительной ткани.

Ревматоидный артрит характеризуется доказанной генетической предрасположенностью к развитию у лиц, обладающих определенными генами. Интересно, что курение является фактором риска ревматоидного артрита, а у курящих пациентов ревматоидный артрит протекает тяжелее, чем у некурящих.

Прежде всего, развивается васкулит синовиальной оболочки суставов, а также внутренних органов. Суставы всегда и в подавляющем большинстве случаев преимущественно вовлечены в специфический воспалительный процесс. При ревматоидном артрите характерно поражения суставов. Их эрозивное и деструктивное повреждение с последующей выраженной суставной деформацией и, как итог, – с развитием сращения костных структур, то есть анкилозов. Женщины страдают ревматоидным  артритом чаще, чем мужчины. Типичный возраст начала данного заболевания – 20-50 лет (это 70 процентов пациентов).  Хотя ревматоидный артрит может возникать как у маленьких детей, так и людей пожилого возраста.

лечение суставов 45

Симптомы ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит чаще всего развивается постепенно. Обычно заболевание дебютирует утренней скованностью (длительностью не менее часа, утренняя скованность  может ощущаться и в течение нескольких часов) и болью в мелких суставах кистей и стоп. Во второй половине дня объем движений в суставах обычно увеличивается, но следующим утром вновь отмечается выраженная скованность в суставах. Чаще всего суставы поражаются симметрично. Весьма типично поражение суставов кисти (эти деформированные суставы называют «визитной карточкой» ревматоидного артрита). Характерны так называемая  ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов (развивается от года до пяти лет после начала заболевания). Поражение пальцев кисти по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), деформация кисти по типу «лорнета» (так называемая «ревматоидная кисть») являются типичными для данного заболевания. Также часто при ревматоидном артрите фиксируется инициальное поражение проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается с поражения одного коленного (или другого крупного сустава) сустава и не затрагивает прочие суставы в течение нескольких месяцев.

Патологический процесс нередко затрагивает локтевые, плечевые и голеностопные суставы.

Наблюдается опухание и покраснение (не всегда сильно выраженные, в отличие, например, от подагрического артрита) пораженных суставов. Боль усиливается при надавливании на пораженный сустав.

У многих пациентов заболевших ревматоидным артритом присутствуют такие неспецифические симптомы, как утомляемость, слабость, снижение веса. Наблюдается небольшое повышение температуры.

У 25% пациентов фиксируются при объективном исследовании так называемые ревматоидные узелки, чаще локализующиеся в области локтевых суставов уплотнения под кожей.

Ревматоидный артрит по своей клинической симптоматике существенно отличается от ревматизма. Ревматическое (не ревматоидное!) поражение суставов после регрессии атаки ревматизма уже не выявляется. Ревматизм не оставляет в структуре сустава сколько-нибудь выраженных деформаций, зато при отсутствии правильного лечения избирательно поражает клапанные структуры сердца («ревматизм лижет суставы и кусает сердце») с последующим образованием кардиальных пороков.

В развернутых стадиях ревматоидного артрита в отличие от артроза наблюдаются (при артрозе внутренние органы никогда не поражаются) признаки поражения почек, миокарда, легких, периферических нервов и сосудов.

При проведении комплекса анализов при ревматоидном артрите в отличие от артроза может наблюдаться резкое увеличение СОЭ (РОЭ) и С-реактивного белка. Положительный ревматоидный фактор в крови  обнаруживается примерно у 60 процентов больных ревматоидным артритом. Гораздо более специфичны присутствующие у больных антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦПП), они определяются более чем у 90 процентов пациентов. Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) также рассматриваются как специфичный тест на диагностику ревматоидного артрита.
Положительные «воспалительные пробы» (уровень сиаловых кислот, фибриногена, альфа2-глобулинов) не являются специфичными, но обычно изменены уже в дебюте данного заболевания. В анализе крови часто может несколько  уровень гемоглобина.

Рентгенография суставов

лечение суставов ревматоидный артритРентгенологические изменения суставов при ревматоидном артрите, явно обнаруживаются не с самого начала заболевания. В дебюте болезни специфические поражения хряща, а также поражение мягких тканей, окружающих сустав, лучше выявляются с помощью МРТ или ультразвукового исследования суставов. Типичны эрозии или околосуставной остеопороз, другие признаки декальцификации кости – кисты с типичной локализацией в лучезапястных суставах, суставах кистей и в других пораженных суставах, сужение суставной щели. На поздних стадиях диагностируют анкилозирование суставов.

Терапия ревматоидного артрита и лечение суставов при данном заболевании

Сопряженная задача

Базисные препараты в комплексной терапии ревматоидного артрита

В течение двух последних десятилетий для предотвращения быстрого прогрессирования ревматоидного артрита и лечения суставов с учетом специфики ревматоидного артрита стали широко использовать средства, подавляющие аутоиммунные реакции, которые в итоге, при отсутствии лечения, разрушают собственные суставы заболевшего. Это так называемые цитостатики, принимать которые можно только по назначению и под строжайшим контролем специалиста ревматолога! Цитостатики в тех небольших дозах, что применяются в ревматологии дают выраженный терапевтический эффект. В большинстве случаев ревматоидного артрита при общем небольшом количестве осложнений и побочных эффектов. В случае менее тяжелого течения ревматоидного артрита специалисты назначают сульфосалазин или производные аминохинолона, такие как хлорохин и плаквенил. Иногда в дебюте ревматоилного артрита при значительной активности процесса возможно применение внутрь препаратов золота.

При неэффективности стандартной базисной терапии ревматоидного артрита назначают так называемые биологические препараты: «ингибиторы фактора некроза опухоли», такие как голимумаб, инфликсимаб, адалимумаб, абатацепт, тоцилизумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол. Применяются также блокаторы К-стимуляции Т-лимфоцитов, некоторые цитокины. Биологические препараты снижающие, как правило весьма значительно интенсивность иммунопатологических реакций добавляют к цитостатической терапии. При ее недостаточной эффективности в применяют течение трех-пяти месяцев. При лечении ревматоидного артрита нельзя использовать сразу два биологических препарата.

Дополнительная терапия для лечения суставов у пациентов, страдающих ревматоидным артритом

Глюкокортикостероидные гормональные препараты в лечении суставов при ревматоидном артрите.

Гормональные глюкокортикостероидные препараты не относятся к базисной терапии ревматоидного артрита из-за очень большого количества побочных эффектов и осложнений глюкокортикостероидной терапии. В настоящее время рассматривается только как дополнение к базисной терапии ревматоидного артрита при высокой резистентности заболевания к лечению. Глюкокортикостероидные средства для курса лечения внутрь сейчас в лечении суставов у больных ревматоидных артритов применяются существенно реже также в силу указанных выше причин. Для локального воздействия в рамках лечения сустава, наиболее вовлеченного в патологический процесс, возможно  и внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. Воздействие глюкокортикостероидов является наиболее впечатляющим именно в рамках лечения суставов при ревматоидном артрите – быстро исчезают суставные боли, утренняя скованность и увеличивается объем движений в пораженном суставе.

При этом всегда нужно помнить о тяжелых и частых осложнениях системной глюкокортикостероидной терапии, которая не отвечает современным критериям базисной терапии ревматоидного артрита.

Поэтому постоянная терапия глюкокортикоидами (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон) при ревматоидном артрите не должна превышать по длительности 6 месяцев!

В качестве осложнения ревматоидного артрита практически всегда в той или иной степени обнаруживается и остеопороз, подтверждаемый различными инструментальными методами лечения.

Лечение остеопороза – важный компонент лечения суставов при ревматоидном артрите.

Весьма серьезным осложнением ревматоидного артрита является остеопороз, существенно отягчающий прогноз заболевания и определяющий неблагоприятное течение ревматоидного артрита. Патологические переломы связанные с остеопорозом у больных ревматоидным артритом встречаются вдвое чаще, чем у лиц того же возраста не страдающих ревматоидным артритом.

Профилактика и лечение ревматоидного остеопороза, по сути, являющегося неотъемлемой частью поздних стадий ревматоидного артрита, а также особенно быстро проявляющегося при приеме глюкокортикостероидов пациентами, страдающим ревматоидным артритом, является неотъемлемой частью комплексной терапии в лечении суставов у больных ревматоидным артритом. Хорошие результаты, как в области профилактики, так и в области лечения суставов при ревматоидном артрите продемонстрировал альфадол кальция — комбинированный препарат наиболее эффективного производного витамина D – альфакальцидола и карбоната кальция.

Применение НПВС для лечения суставов при ревматоидном артрите

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), хоть и не относятся к средствам базисной терапии ревматоидного артрита за счет своего противовоспалительного и противоболевого эффектов, занимают важное место в лечении суставов при ревматоидном артрите, поскольку также и значимо увеличивают объем движений в суставе при ревматоидном артрите. НПВС в данном случае принимают достаточно длительно курсовым лечением от нескольких недель до нескольких месяцев.

Исходя из соображений минимизации кардиальных рисков и осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, наиболее рациональным представляется назначение врачом нимулида по 100 мг 2 раза в день или целебрекса по 100-200 мг также два раза в день.

Местно хороший эффект оказывает нимулид — гель, который действует только в области пораженного сустава, практически не всасываясь внутрь.

Нелекарственные методы лечения ревматоидного артрита

Лечебная физкультура применяется в данном случае для максимально более долгого сохранения объема движений в пораженном суставе. Кроме того, дозированная физическая нагрузка предотвращает в известной мере атрофию окружающих пораженный ревматоидным артритом сустав мышц.

Таким образом, в лечении ревматоидного артрита лечебная гимнастика для трениновки мышц, окружающих сустав,  абсолютно необходима. Ее регулярное проведение способствует увеличению объема движений в пораженном суставе, при ревматоидном артрите этот показатель обычно существенно снижен.

Общее правило то же, что и для лечебной гимнастики при артрозе – не делать упражнения в период обострения суставного заболевания и не делать упражнения «через боль».

Физиотерапевтические процедуры при ревматоидном артрите также приносят известное облегчение в состоянии больных.

Многие применяют компрессы с димексидом, а также используют мазь в состав которой входит димексид, например, артрафик.

артрафик для лечения артрита

Проводят электрофорез с использованием нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез глюкокортикостероидов.