Ревизионное эндопротезирование: повторная замена сустава

Перед чтением

Этот материал поможет подготовить вопросы к консультации. Показания к операции и план лечения определяются индивидуально. Сроки и условия госпитализации уточняйте в выбранной клинике.

Почему протез выходит из строя

Ни один имплант не вечен. По данным регистров эндопротезирования, структура причин повторных операций примерно такая: около половины случаев приходится на асептическое расшатывание, заметная доля на глубокую инфекцию, остальное на повторяющиеся вывихи головки эндопротеза и перипротезные переломы.

Основные причины, по которым назначают ревизию:

асептическое расшатывание одного или обоих компонентов протеза, без участия инфекции;
перипротезная (глубокая) инфекция в зоне импланта;
рецидивирующие вывихи искусственного сустава;
перипротезный перелом кости вокруг ножки протеза;
износ компонентов пары трения, вкладыша;
перелом самой конструкции протеза.

Дальше разберем два главных сценария, потому что от того, какой из них ваш, зависит буквально все: тип операции, ее этапность, сроки и то, какой центр вам нужен.

1Сценарий

Асептическое расшатывание

«Асептическое» значит «без инфекции». Со временем на границе между протезом и костью может развиться реакция на микрочастицы износа, кость вокруг импланта резорбируется, и фиксация теряется. Протез начинает микроподвижно «гулять» в кости.

Как это ощущается

боль возвращается после периода благополучия, часто в паху, бедре или в области колена;
боль усиливается при нагрузке, в начале движения, при вставании;
появляется ощущение неустойчивости, «чужеродности» сустава;
иногда укорочение конечности, хромота, которой раньше не было.

Диагноз ставят по рентгену в динамике (сравнивая снимки за разные годы), при необходимости по КТ. Важен именно ряд снимков: одиночный кадр расшатывание показывает не всегда.

Это плановая ситуация. Здесь есть время подготовиться, собрать документы, спокойно выбрать хирурга и центр. Торопиться в днях не нужно, но и тянуть годами не стоит: чем больше кости разрушится вокруг разболтанного протеза, тем сложнее будет ревизия и тем больше костной пластики потребуется.

2Сценарий

Перипротезная инфекция

Это самый тяжелый и самый требовательный к центру сценарий. Инфекция вокруг протеза не лечится «курсом антибиотиков дома», почти всегда нужна хирургия, и часто в несколько этапов.

Тревожные признаки, при которых нельзя ждать:

покраснение, отек, боль и локальный жар в области сустава;
повышение температуры тела;
отделяемое или свищ (незаживающий ход) из послеоперационного рубца;
боль в покое и ночью, которой не было.

Как лечат

Мировым стандартом при поздней хронической инфекции считается двухэтапное ревизионное эндопротезирование. Логика такая:

1Первый этап. Инфицированный протез удаляют, полость сустава тщательно обрабатывают, а на место импланта временно устанавливают спейсер — вкладыш из костного цемента с антибиотиком, который поддерживает промежуток и локально подавляет инфекцию.

2Пауза. Длительный курс антибактериальной терапии под контролем анализов. Врач ориентируется в том числе на динамику воспалительных маркеров крови.

3Второй этап. Когда инфекция подавлена, спейсер удаляют и устанавливают постоянный ревизионный протез.

В части случаев возможна одноэтапная ревизия (замена за одну операцию) или, наоборот, более сложная тактика с костной пластикой, это решает хирург по конкретной картине.

Здесь принципиально важно: лечение инфекции отдельная субспециальность. Далеко не каждый центр, который хорошо ставит первичные протезы, занимается перипротезной инфекцией. Наличие в клинике программы лечения инфекции, спейсеров и опыта двухэтапных ревизий это не бонус, а обязательное условие.

Чем ревизия сложнее первой операции

Пациенты часто недооценивают разницу, думая «ну, поменяют как в прошлый раз». Разница большая:

Дефицит костной ткани. Разболтанный или удаленный протез оставляет полости в кости. Их приходится восполнять, костной пластикой или специальными ревизионными конструкциями.

Рубцы и измененная анатомия. Ткани после первой операции изменены, ориентиры смещены, доступ технически труднее.

Специальные импланты. Нужны ревизионные системы с удлиненными ножками, аугментами, укрепленными компонентами. Не каждая клиника ими располагает.

Более длинная операция и восстановление. И выше вероятность осложнений, чем при первичной замене. Об этом честно говорят и хирурги, и клинические рекомендации.

Выше требования к квалификации. Ревизия это про опыт именно в ревизии, а не про общий стаж.

Именно поэтому «тот же хирург, что делал первую» не всегда правильный выбор. Особенно если первая операция закончилась проблемой.

Как это оформляется: не обычное ОМС

Стандартное первичное эндопротезирование при артрозе идет по базовой программе ОМС без талона. Ревизия другая история: это высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), и маршрут здесь длиннее.

Что это означает на практике:

решение об оказании помощи принимает врачебная комиссия принимающего центра;
оформляется направление на ВМП и формируется талон;
пакет документов и обследований шире, чем при обычной госпитализации;
сроки складываются из работы комиссии и очереди центра.

Это не повод пугаться: по ВМП ревизию делают бесплатно для пациента. Но это повод сразу связываться с центром, который занимается ревизиями, и уточнять их порядок оформления, а не идти по общей схеме районной поликлиники.

Разберем, как оформить ревизию по ВМП именно в вашем случае, и подберем центры с опытом повторных операций, бесплатно.

Как выбрать хирурга и клинику для ревизии

Здесь другие критерии, чем при первичной операции. Общего «делаем эндопротезирование» недостаточно.

На что смотреть

1Отдельная программа ревизионной хирургии. Не «делаем и первичные, и повторные», а именно специализация на ревизиях с потоком таких пациентов.
2Опыт лечения перипротезной инфекции если ваш случай инфекционный. Спрашивайте прямо: делают ли двухэтапные ревизии, есть ли спейсеры, ведут ли таких пациентов.
3Объем ревизионных операций хирурга в год именно ревизионных, не первичных. Это главный вопрос.
4Наличие ревизионных конструкций и банка костной ткани техническая оснащенность под сложные дефекты.
5Готовность к откровенному разговору о рисках. Хирург, который обещает гладкий результат при ревизии, должен насторожить сильнее, чем тот, кто честно перечисляет вероятные сложности.

Вопросы, которые стоит задать на консультации

Сколько именно ревизионных операций вы делаете в год?
Мой случай асептический или инфекционный? Как это подтверждается?
Одноэтапная или двухэтапная тактика в моем случае и почему?
Понадобится ли костная пластика?
Какие осложнения наиболее вероятны именно у меня и как вы их снижаете?

Многолетнее недоверие после первой неудачи тяжело, и решать заочно, по форме на сайте, не стоит. Разговор с живым специалистом, который посмотрел именно ваши снимки и заключения, здесь важнее, чем в любом другом сценарии.

Частые вопросы

Сколько служит ревизионный протез?

Как правило, меньше первичного: ткани и кость уже изменены. Но при удачной ревизии в хорошем центре он способен работать долгие годы.

Можно ли обойтись без операции при расшатывании?

Разболтанный протез сам не «прирастет» обратно. Консервативно можно временно снизить боль, но это отсрочка, а промедление увеличивает разрушение кости.

Ревизию делают бесплатно?

Да, по ВМП бесплатно для пациента. Оформление отличается от обычного ОМС и идет через врачебную комиссию центра.

Почему нельзя просто заменить протез за одну операцию при инфекции?

При хронической инфекции одномоментная замена часто заканчивается рецидивом. Двухэтапный подход со спейсером и курсом антибиотиков между этапами дает заметно выше шанс избавиться от инфекции окончательно.

Идти к тому же хирургу, что делал первую операцию?

Не обязательно, а при неудачном первом результате часто нет. Ревизия требует специализации именно на повторных операциях.

Сколько длится лечение при инфекции?

Двухэтапная ревизия это недели-месяцы между этапами: удаление протеза, курс антибиотиков, затем установка нового. Точные сроки зависят от возбудителя и динамики анализов.

Стоит ли ехать в другой город?

При ревизии часто да. Центров, специализирующихся на повторных операциях и инфекции, в стране немного, и разумнее доехать до сильного центра, чем оперироваться рядом.

Следующий шаг — сравнить клиники

Когда понятен профиль операции, можно перейти к выбору клиники. Учитывайте город, способ оплаты и возможность реабилитации.

Подобрать клинику ↗